4.6 Surjet intradermique



Le surjet intradermique est une technique de suture continue placée dans l’épaisseur du derme, destinée à obtenir un alignement précis des berges pour un très bon rendu esthétique. Cette méthode permet d’éviter les sutures cutanées externes et donc les marques résiduelles sur la peau, ce qui la rend particulièrement utile dans les zones très visibles. Elle est généralement associée à des sutures dermiques profondes et indiquée pour des plaies à faible tension. En revanche, elle est contre-indiquée pour les lacérations car elle ne permet par de drainage. Elle permet une économie de fil, mais demande plus de temps et de dextérité.

Le surjet intradermique est très fréquemment utilisé pour refermer les incisions chirurgicales. On distingue principalement deux variantes :

  • Surjet intradermique retirable: technique retirable, pouvant être effectuée avec du fil résorbable ou non résorbable. Les nœuds sont visibles à l’extérieur de la peau. Elle présente l’avantage d’éviter les nœuds enfouis, parfois responsables d’abcès ou de décalage de derme.
  • Surjet intradermique enfoui: technique non retirable, réalisée uniquement avec du fil résorbable. Les nœuds sont situés en profondeur, invisibles en surface. C'est un variante plus complexe.

Pour le retrait d’un surjet intradermique retirable (car celui qui est enfoui ne se retire pas), il suffit de couper une extrémité, puis de tirer sur l’autre pour extraire successivement les boucles hors de la peau.

Indications

  • Se fait très fréquemment avec des sutures dermiques profondes, car sa fonction principale est d’ajuster finement l’alignement des berges.

Limites


  • Moins efficace lorsque la plaie est soumise à une tension importante.
  • À éviter dans le cas d’une peau atrophique ou dans des zones où le derme est très fin, car son utilisation repose sur la présence d’un derme relativement robuste.
  • Ne pas réaliser sur des lacérations, car cette technique ne permet que peu de drainage et peut poser des problèmes en cas d’exsudat important.

Avantages

  • Suture intradermique, donc plus discrète.
  • Faible risque d’ischémie des tissus.
  • Plusieurs méthodes possibles pour débuter et terminer le surjet.
  • Utilisation de moins de fil.

Inconvénients

  • Technique demandant plus de compétences techniques et de temps, comparée au point simple.
  • Risque de relâchement de la suture.
  • Possibilité de cicatrices plus inflammatoires.
  • Absence de résistance provenant de l’épiderme.
💡 Limiter la longueur totale du surjet pour minimiser le risque de rupture lors du retrait; il est possible d’intercaler des points simples pour réduire ce risque.

Quelle que soit la technique utilisée, il est recommandé d'utiliser le fil le plus fin possible afin de réduire le risque de marques de suture visibles et de réaction à un corps étranger.

On utilisera généralement des fils de 4-0 à 5-0 pour un surjet intradermique. Il est important de noter que les fils ne sont pas identiques suivant la technique de surjet intradermqiue que vous utilisez. Pour une surjet intradermique retirable on va préférer un fil non résorbable alors que pour une surjet intradermique enfoui on préferera un fil résorbable.

💡 Enfoui = résorbable et Retirable = non résorbable

Le positionnement du corps joue un rôle important pour maintenir une bonne technique tout au long du surjet. Si possible, l’incision doit être placée verticalement par rapport à votre position. Cependant, les gestes associés à la réalisation du surjet intradermique s’effectuent à 90° par rapport à cette position. Cette posture permet un mouvement fluide, sans nécessiter de torsion du corps ou des membres.

Lorsque vous avez terminé votre surjet intradermique retirable voici certains points auxquels il faut faire attention:

A) Berges

  • A1 : Les berges de la plaie sont alignées correctement, sans décalage, invagination ni évagination.
  • A2 : Il doit y avoir des sutures tout le long de la plaie, principalement au niveau des extrémités.
  • A3 : La tension sur les berges doit être équivalente.

B) Surjet

  • B1 : Ne pas voir de fil apparent le long de l’incision.

C) Nœuds

  • C1 : Un nœud est apparent à chaque extrémité.

Schéma

Ci-dessous, vous voyez à quoi doit ressembler votre surjet une fois terminé:

De manière simplifiée, la confection du surjet intradermique retirable peut être subdivisé en sous-chapitres :

  1. Préparer le surjet
  2. Entrée dans une commissure
  3. Passage du surjet
  4. Sortie à une autre commissure
  5. Nouer et couper

0. Préparer le surjet

0.1 Planifier

Planifiez la longueur du surjet en fonction du type de plaie. Gardez à l’esprit que vous allez réaliser des surjets de 15 à 20cm; adaptez donc le nombre de passages en conséquence.

0.2 Adapter la direction du surjet

La direction dans laquelle vous devez diriger votre surjet dépend de l'orientation de la plaie et de votre main dominante.

  • Pour une plaie horizontale si vous tenez le porte-aiguille dans la main droite: commencez par la droite.
  • Pour une plaie horizontale si vous tenez le porte-aiguille dans la main gauche: commencez par la gauche.
  • Pour une plaie verticale: commencez toujours par le haut.

0.3 Placer la plaie verticalement et adapter votre corps

Il est toujours important de positionner votre corps selon le sens de l’incision afin d’être le plus à l’aise possible.


1. Entrée dans une commissure

1.1 Premier passage depuis la commissure

Commencez à environ 1 cm en dehors de l’extrémité de la plaie (au niveau de l’apex), en insérant l’aiguille de manière parallèle à l’incision et en la faisant ressortir dans le derme à la commissure

💡 Vous pouvez récupérer l'aiguille au 2/3 distal directement à sa sortie de la plaie avec le porte-aiguille.

1.2 Laisser du fil libre à l’entrée

Tirez le fil jusqu'à laisser environ 15 à 20cm, Cela servira à réaliser le nœud final ultérieurement.

🚀 Fixez l’autre extrémité avec une pincette ou un porte-aiguille pour maintenir la tension pendant la suture.


2. Passage du surjet

2.1 Berge plus accessible

Un côté est généralement plus facile à traverser dans le derme:

  • Si vous tenez le porte-aiguille de la main droite, la berge de droite sera plus accessible.
  • Si vous tenez le porte-aiguille de la main gauche, la berge de gauche sera plus accessible.

2.2 Exposer le derme

Comme avec la technique retirable, voici plusieurs méthodes pour exposer le derme, triées par difficulté:

  • Simple: Eversez la peau avec la pincette tenue dans la main non dominante et tirez le derme vers le haut, en pinçant le moins possible. Plus traumatique, mais efficace pour visualiser le derme.
  • Moyen: Soulevez le bord distal de la plaie avec la pincette pour exposer le derme sans le pincer.
  • Difficile (no touch): Exposez le derme en tirant sur le fil, puis plantez l’aiguille sans utiliser la pincette.
💡 Le derme est la couche épaisse située juste sous l’épiderme, souvent difficile à distinguer de ce dernier.
🚀 Vous pouvez également ajuster l’angle de maintien de l’aiguille dans le porte-aiguille, en passant de l’angle traditionnel de 90° à un angle de 135° afin d’améliorer le confort opératoire et de limiter les contorsions.

2.3 Passer en intradermique

Une fois le derme exposé, plantez l’aiguille dans le derme. Insérez et retirez l’aiguille du même côté de la berge.

🚀 Réalisez de petits passages pour les premières sutures afin de minimiser le risque de décalage des berges.

2.4 Tension du fil

Tirer le fil à chaque passage pour vérifier l’apposition des berges.

2.5 Ressortir et replanter à la même hauteur

Replantez l’aiguille en face de votre sortie (ou légèrement en amont), sur le même plan horizontal (le long de la plaie) et vertical (en profondeur).

💡 Il est fréquent d’aller trop loin horizontalement au changement de berge.
🚀 Votre main dominante, qui tient le porte aiguille, ne doit pas être tordue. Maintenez une position ergonomique. Si vous devez trop vous contorsionner, ajustez la présentation du tissu avec la pincette ou modifiez votre position. Vous pouvez également utiliser la technique de backhand au besoin.

2.6 Adapter la distance entre les berges

Réalisez des distances équivalentes d’environ 0.5 à 1cm de chaque côté, en fonction de la taille de l’aiguille.

🚀 Si vous constatez un désalignement des berges, vous pouvez également adapter la longueur des pas: plus grands d’un côté et plus courts de l’autre.

2.7 Vérifier le glissement du fil

Tirez délicatement sur les deux extrémités du fil au fur et à mesure de la progression afin de vous assurer qu’il glisse correctement dans le tissu. Cela facilitera son retrait ultérieur.


3. Sortir à l'autre commissure

3.1 Aller jusqu’à l’autre commissure

À l’extrémité opposée, poursuivez le passage dans le derme jusqu’à atteindre l’autre commissure.

🚀 Vérifiez une dernière fois que le fil coulisse bien dans la peau avant de réaliser le nœud.

3.2 Ressortir en transdermique

Prenez ensuite votre aiguille et plantez-la dans la pointe de la commissure, au niveau du derme, puis faites-la ressortir alignée avec l’incision, à environ 1cm au-delà de l’apex.

💡 Cette étape est l'équivalent "miroir" de celle réalisée au moment de l’entrée du fil dans l’autre commissure.

4. Nouer et couper aux deux extrémités

4.1 Nœuds de fermeture avec un seul fil

Réalisez un nœud sur un seul brin à chaque extrémité. Cette méthode permet de fermer solidement la suture tout en facilitant son retrait ultérieur.

4.2 Couper le fil

Coupez le fil au niveau du nœud, en laissant environ 1cm de longueur.

Lorsque vous avez terminé votre surjet intradermique enfoui voici certains points auxquels il faut faire attention:

A) Berges

  • A1 : Les berges de la plaie sont alignées correctement, sans décalage, invagination ni évagination.
  • A2 : Il y a un fil que l'on ne voit pas mais qui passe tout le long de la plaie.
  • A3 : La tension sur les berges doit être équivalente.

B) Surjet

  • B1 : Ne pas voir de fil apparent le long de l’incision.

C) Nœuds

  • C1 : Ne pas voir de nœud apparent aux extrémités.

Schéma

Ci-dessous, vous voyez à quoi doit ressembler votre nœud une fois terminé:

De manière simplifiée, la confection du surjet intradermique enfoui peut être subdivisé en sous-chapitres :

  1. Préparer le surjet
  2. Point d’ancrage
  3. Positionner le fil pour le surjet
  4. Passage du surjet depuis la commissure
  5. Nouer
  6. Enfouir le noeud et couper

0. Préparer le surjet

0.1 Planifier

Planifiez la longueur du surjet en fonction du type de plaie. Gardez à l’esprit que vous allez réaliser des surjets de 15 à 20cm; adaptez donc le nombre de passages en conséquence.

0.2 Adapter la direction du surjet

La direction dans laquelle vous devez diriger votre surjet dépend de la direction de la plaie et de votre main dominante.

  • Pour une plaie horizontale si vous tenez le porte-aiguille dans la main droite: commencez par la droite.
  • Pour une plaie horizontale si vous tenez le porte-aiguille dans la main gauche: commencez par la gauche.
  • Pour une plaie verticale: commencez toujours par le haut.

0.3 Placer la plaie verticalement et adapter votre corps

Comme vu précédemment, il est important de positionner votre corps selon l'e sens'orientation de l’incision afin d’être le plus à l’aise possible.


1. Point d’ancrage

1.1 Commencer à 1cm

Commencez à environ 1cm d’une commissure en direction de la plaie.

💡 Attention: ici le point commence dans la plaie, contrairement au surjet intradermique retiré qui débute à l’extérieur.

1.2 Choisir votre côté

Avec une plaie verticale, choisissez le bord le plus simple pour commencer.

  • Si vous tenez le porte-aiguille de la main droite, il vous sera plus facile de débuter du côté gauche.
  • Si vous le tenez de la main gauche, préférez commencer par le côté droit.

1.3 Réaliser un point simple inversé

Effectuez un point simple inversé comme point d’ancrage, puis coupez uniquement le chef court. Cela constitue la base de votre surjet intradermique enfoui.

💡 Ce point simple inversé est réalisé à distance de la commissure pour s’assurer que le nœud soit assez profond.

2. Positionner le fil pour le surjet

2.1 Position en backhand

Dirigez-vous vers la commissure la plus proche. Pour une plaie verticale, vous remontez donc, et la position en backhand facilite le passage intradermique.

2.2 Berge plus accessible

Il y a toujours un côté plus facile pour traverser le derme:

  • Si vous tenez le porte-aiguille de la main droite, la berge de droite sera plus accessible.
  • Si vous tenez le porte-aiguille de la main gauche, la berge de gauche sera plus accessible.

2.3 Passage intradermique

Une fois le derme exposé, plantez l’aiguille dans le derme. Insérez et retirez l’aiguille du même côté de la berge, sans changer de côté.

2.4 Maintenir la profondeur

Lorsque vous traversez le derme, restez à la même profondeur. Si vous pénétrez superficiellement, assurez-vous de ressortir au même niveau.

🚀 Votre main dominante, qui tient le porte-aiguille, doit rester dans une position ergonomique; évitez les torsions. Si nécessaire, ajustez la présentation du tissu avec la pincette ou repositionnez-vous.

2.5 Atteindre la commissure

Votre aiguille doit ressortir à la commissure, au niveau du derme superficiel.

💡 L’aiguille doit sortir à l’angle (la commissure) de la plaie, comme au début d’un surjet intradermique retiré.

3. Passage du surjet depuis la commissure

3.1 Revenir en fronthand

Arrivé à la commissure, reprenez l’aiguille en position fronthand.

3.2 Premier passage depuis la commissure

Dirigez-vous vers l’extrémité opposée, comme pour le début du surjet intradermique retirable.

🚀 Réalisez de petits passages pour les premières sutures afin de minimiser le risque de décalage des berges.

3.3 Exposer le derme

Comme avec la technique retirable, voici plusieurs méthodes pour exposer le derme, triées par difficulté:

  • Simple: Eversez la peau avec la pincette tenue dans la main non dominante et tirez le derme vers le haut, en pinçant le moins possible. Plus traumatique, mais efficace pour visualiser le derme.
  • Moyen: Soulevez le bord distal de la plaie avec la pincette pour exposer le derme sans le pincer.
  • Difficile (No touch): Exposez le derme en tirant sur le fil, puis plantez l’aiguille sans utiliser la pincette.
💡 Le derme est la couche épaisse située juste sous l’épiderme, souvent difficile à distinguer de ce dernier.

3.4 Ressortir et replanter à la même hauteur

Replantez l’aiguille en face de votre sortie (ou légèrement en amont), sur le même plan horizontal (le long de la plaie) et vertical (en profondeur).

💡 Il est fréquent d’aller trop loin horizontalement au changement de berge.

3.5 Poursuivre le surjet

Adaptez chaque passage (distance et profondeur) comme pour un surjet intradermique retiré afin d’assurer une bonne apposition des berges.

3.6 Tension du fil

Utilisez un même fil que vous pouvez tirer à chaque passage pour vérifier l’apposition.

🚀 Une fois à l’aise, vous pouvez faire deux ou trois passages avant de tirer pour gagner du temps.

4. Finir et Nouer

4.1 Préparer le dernier point

À environ 1cm du bord, préparez le dernier point en laissant un peu de fil entre les berges pour former une boucle au-dessus de la plaie, similaire au surjet simple. Elle servira de chef court.

💡 Vous pouvez également terminer avec un nœud de type Aberdeen.

4.2 Revenir à la commissure

Continuez jusqu’à la commissure, puis revenez par la berge opposée en passant par la boucle laissée précédemment.

4.3 Nœud simple enfoui

Faites un nœud simple enfoui en utilisant la boucle comme chef court.

🚀 Maintenez la boucle ouverte avec le porte-aiguille pour faciliter le passage du fil au travers.


5. Enfouir le nœud et couper

5.1 Couper la boucle

Coupez la boucle à ras de la peau.

5.2 Piquer à travers la plaie

Piquez dans la plaie, du fond vers la surface, le plus loin possible, pour enfouir le nœud profondément.

🚀 Cette technique peut inverser légèrement les berges épidermiques car elles sont attirées vers l’intérieur par le fil.

5.3 Tendre le fil

Tirez sur le fil sorti à l’extrémité de la plaie; cela fera plonger le nœud à l’intérieur.

5.4 Couper à ras de la peau

Coupez à ras de la peau le fil du nœud ainsi que celui utilisé pour l’enfouissement.

Il est complètement normal de ne pas réaliser un surjet parfaitement. Voici quelques étapes permettant d’adapter le surjet simple et d’y intégrer des techniques d'ajustement.

Voici quelques techniques lors de la confection du surjet:

Adapter la profondeur d’entrée et de sortie

Il peut arriver que vous ressortiez à travers l’épiderme ou trop profondément dans le derme. Ce n’est pas grave: vous pouvez toujours tirer légèrement l’aiguille vers l’arrière pour corriger, ou bien la ressortir complètement et recommencer un passage.

Adapter la distance entre les berges

De manière générale, il faut privilégier des entrées proches des extrémités, puis élargir légèrement les distances au milieu de la plaie. Si la plaie n’est pas droite, adaptez les points: prenez plus de tissu du côté où il y a plus de peau et des distances plus courtes du côté où il y en a moins.


Des ajustements supplémentaires peuvent être réalisés à la fin du surjet:

Ajouter un point simple

Si le défect est trop visible, réalisez un point simple avec le même fil que celui du surjet, en passant en intradermique, afin de rapprocher les berges dermiques.

Adapter avec des ciseaux à peau

Si des petits fragments cutanés sont visibles après le surjet ou ont été mal excisés, vous pouvez les ajuster avec des ciseaux à peau pour améliorer l’alignement des berges.


Il existe de multiples alternatives similaire pour commencer ou terminer le surjet intradermique que vous verrez sûrement en clinique. Voici quelques-unes des options possibles :

Nœuds suspendus à chaque extrémité

Les nœuds sont laissés hors du contact cutané, suspendus. Cela réduit le frottement avec la peau, mais peut diminuer la stabilité du surjet.

Nœud central entre chaque extrémité

Les deux brins sont noués au centre de la plaie plutôt qu’à chaque extrémité. Cependant, la tension tissulaire accrue aux extrémités peut entraîner un déplacement du nœud, soit par le pansement, soit par inadvertance du patient.

Fixation par Steri-Strips

Au lieu d’un nœud, les deux extrémités du fil sont fixées avec des Steri-Strips. Cette méthode offre un très bon résultat esthétique, mais elle est déconseillée dans les zones soumises à une tension importante ou à une mobilité excessive.

Mélange de techniques

Il est possible de combiner cette méthode avec un point simple inversé au début de la suture, suivi d’un surjet intradermique retirable.

Lorsque vous effectuez vos premiers gestes, il est courant de devoir uniquement assister. Mais cela reste un art. Pour ce faire, voici quelques gestes que vous pouvez réaliser pour aider le clinicien à suturer.

L’objectif est d’éviter que le fil ne vienne dans le champ opératoire du clinicien ou que vous ne soyez contraint de changer d’instrument inutilement. Pour cela, vous devez maintenir une tension constante dans le fil tout en suivant les mouvements du clinicien. Voici quelques conseils pour vous en sortir au mieux.

Tendre le fil

La manière de tenir le fil doit être efficace et permettre de maintenir une tension sans vous blesser aux doigts. Pour cela, il existe plusieurs techniques, dont deux très utilisées :

  1. Technique des deux doigts: pincez le fil entre l’index et le pouce. Cependant, cette prise peut être inconfortable. Vous risquez de manquer de force.
  2. Technique de l’empoigner: pincez le fil entre l’index et le pouce, puis posez les autres doigts dessus. Méthode efficace mais parfois douloureuse pour l’index.
  3. Technique du pincé avec rotation: pincez le fil entre l’index et le pouce, puis effectuez une rotation du poignet pour le passer sur les doigts. Cela diminue la tension sur l’index.

Tenir et lâcher le fil

Il est important de garder une tension constante lorsque vous maintenez le fil. Une fois que le clinicien a passé l’aiguille dans la berge, il va tirer sur le fil: à ce moment-là, vous devez l’accompagner. Descendez votre main progressivement jusqu’à ce que le fil touche la peau, puis relâchez-le doucement pour éviter tout à-coup.

Adapter sa position d’un côté à l’autre

Lors d’un surjet simple, la suture passe d’une berge à l’autre. Vous devez positionner le fil du côté où le clinicien travaille. Par exemple, si le clinicien suture sur une berge, tirez le fil du même côté que cette berge.

Voici les documents et outils complémentaires utiles pour approfondir ou accompagner votre appentissage du sujet intradermique :

  1. Watts GT. Modified subcuticular skin suture. Br J Plast Surg. 1956;9(1):83–84. doi:10.1016/S0007-1226(56)80011-7.
  2. Sanders RJ. Subcuticular skin closure – description of technique. J Dermatol Surg. 1975;1(4):61–64. doi:10.1111/j.1524-4725.1975.tb00009.x.
  3. Onwuanyi ON, Evbuomwan I. Skin closure during appendicectomy: a controlled clinical trial of subcuticular and interrupted transdermal suture techniques. J R Coll Surg Edinb. 1990;35(6):353–355. PMID: 2294325.
  4. Williams IM, Wright DD, Hickman J. Subcuticular wound closure: alternative method of securing the suture. Br J Surg. 1994;81(9):1312. doi:10.1002/bjs.1800810929.
  5. Bickel KD, Gibbs NF, Cunningham BB. The subcuticular “spider” stitch: a simple solution to suture breakage and patient discomfort in long incisions. Pediatr Dermatol. 1998;15(6):480–481. doi:10.1046/j.1525-1470.1998.1998015480.x.
  6. Retzlaff K, Agarwal S, Song DH, Dorashar AH. The four-step subcuticular suture technique. Plast Reconstr Surg. 2010;126(1 Suppl):50e–51e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181e3b100.
  7. Clay FS, Walsh CA, Walsh SR. Staples vs subcuticular sutures for skin closure at cesarean delivery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(5):378–383. doi:10.1016/j.ajog.2010.12.047.
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  9. Lazar HL, McCann J, Fitzgerald CA, Cabral HJ. Adhesive strips versus subcuticular suture for median sternotomy wound closure. J Card Surg. 2011;26(4):344–347. doi:10.1111/j.1540-8191.2011.01258.x.
  10. Mashhadi SA, Loh CY. A knotless method of securing the subcuticular suture. Aesthet Surg J. 2011;31(5):594–595. doi:10.1177/1090820X11410174.
  11. McKinley LH, Dorton DW. Modified intermediate running subcuticular technique with nonabsorbable suture. Dermatol Surg. 2012;38(6):924–925. doi:10.1111/j.1524-4725.2012.02369.x.
  12. Genders RE, Hamminga EA, Kukutsch NA. Securing the subcuticular running suture. Dermatol Surg. 2012;38(10):1722–1724. doi:10.1111/j.1524-4725.2012.02510.x.
  13. Figueroa D, Jauk VC, Szychowski JM, et al. Surgical staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013;121(1):33–38. doi:10.1097/AOG.0b013e318278d88a.
  14. Continuous versus interrupted sutures in skin closure: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2022;85: [PMC9797933]. doi:10.1016/j.amsu.2022.103770. Disponible sur: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9797933/

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